Système nerveux périphérique : nerfs, plexus et SNA

Organisation du SNP★★★

Le SNP est tout ce qui est en dehors du SNC (cerveau + moelle épinière). Il comprend : - Les nerfs somatiques : 31 paires de nerfs spinaux + 12 nerfs crâniens - Le système nerveux autonome (SNA) : sympathique + parasympathique

Les 31 paires de nerfs spinaux★★★

### Nomenclature et émergence 31 paires de nerfs spinaux issus de la moelle épinière : - 8 paires cervicales (C1-C8)★★★ - 12 paires thoraciques (T1-T12)★★★ - 5 paires lombaires (L1-L5)★★★ - 5 paires sacrées (S1-S5)★★★ - 1 paire coccygienne (Co1)★★★

Particularité cervicale★★ : il y a 7 vertèbres cervicales MAIS 8 paires de nerfs. Les nerfs C1-C7 émergent AU-DESSUS de leur vertèbre correspondante. Le nerf C8 émerge ENTRE C7 et T1 (pas de vertèbre C8). De T1 à Co1, chaque nerf sort EN DESSOUS de sa vertèbre.

### Formation d'un nerf spinal★★★

Racine DORSALE (= postérieure) SENSITIVE → Ganglion SPINAL (DRG = Dorsal Root Ganglion)★★★ (corps cellulaires des neurones sensitifs = pseudo-unipolaires)

Racine VENTRALE (= antérieure) MOTRICE → Axones des motoneurones α (corps dans les cornes antérieures)

Fusion : NERF SPINAL MIXTE (court, ~1 cm) Division en RAMEAUX : - Rameau DORSAL : muscles et peau du dos - Rameau VENTRAL : membres + partie antérieure du tronc → PLEXUS - Rameau COMMUNICANT : communication avec le SNA (chaîne ganglionnaire sympathique)

Loi de Bell-Magendie★★★ : racine dorsale = SENSITIVE, racine ventrale = MOTRICE. Ganglion spinal★★★ : situé sur la racine dorsale, contient les corps cellulaires des neurones sensitifs pseudo-unipolaires (une seule protubérance qui se divise en branche périphérique + branche centrale).

Le plexus brachial (C5-T1)★★★

Le plexus brachial est formé par les rameaux ventraux de C5, C6, C7, C8 et T1. Il innerve le membre supérieur.

### Organisation du plexus brachial★★ C5+C6 → tronc supérieur C7 → tronc moyen C8+T1 → tronc inférieur Chaque tronc se divise en division antérieure et postérieure → Faisceaux (latéral, médial, postérieur) → Branches terminales

### Principaux nerfs du plexus brachial★★★

Nerf médian (C6-T1)★★★ : - Origine : faisceaux latéral ET médial (deux racines du médian) - Trajet : avec l'artère brachiale dans le bras, passe entre les 2 chefs du rond pronateur au coude, passe dans le canal carpien au poignet - Territoire moteur : muscles de la loge antérieure de l'avant-bras (fléchisseurs, sauf FCU et moitié med. FDP), muscles thénariens (opposition et abduction du pouce) - Territoire sensitif : paume et 3,5 doigts latéraux (pouce, index, majeur, moitié lat. annulaire)★ - Compression : syndrome du canal carpien★★★ (acroparesthésies nocturnes, faiblesse de l'opposition du pouce) → signe de Tinel (percussion du canal carpien) et signe de Phalen

Nerf ulnaire (cubital) (C8-T1)★★★ : - Origine : faisceau médial - Trajet : passage en postérieur de l'épicondyle médial (gouttière épitrochléenne), canal de Guyon au poignet - Territoire moteur : FCP (4e et 5e doigts), muscles hypothénariens, muscles interosseux★★, adducteur du pouce, muscles intrinsèques de la main - Territoire sensitif : 1,5 doigts médiaux (auriculaire + moitié med. annulaire) + bord médial de la main - Compression à l'épicondyle médial : main en griffe cubital★★ (4e-5e doigts en griffe)

Nerf radial (C5-T1)★★★ : - Origine : faisceau postérieur - Trajet : spirale autour de l'humérus (gouttière radiale = sillon du nerf radial)★★, passe devant l'épicondyle latéral - Territoire moteur : extenseurs du coude (triceps), extenseurs du poignet et des doigts (loge postérieure de l'avant-bras = extenseurs) - Territoire sensitif : face postérieure du bras et de l'avant-bras, partie postérieure du dos de la main (3,5 doigts latéraux, partie proximale) - Compression à l'humérus : paralysie du nerf radial = main tombante (steppage du poignet)★★★ (chute du poignet et des doigts, incapacité à étendre)

Nerf musculo-cutané (C5-C6)★ : - Faisceau latéral → muscles de la loge antérieure du bras (biceps, coracho-brachial, brachial) → sensitif face latérale de l'avant-bras

Nerf axillaire (circonflexe) (C5-C6)★★ : - Faisceau postérieur → deltoïde (abduction de l'épaule), petit rond - Sensitif : moignon de l'épaule (badge) - Lésion lors d'une luxation de l'épaule★★

Le plexus lombo-sacral★★

Formé par les rameaux ventraux de L1 à S3 (S4). Innerve le membre inférieur, le périnée et une partie de la paroi abdominale.

### Principaux nerfs du plexus lombo-sacral★★★

Nerf fémoral (crural) (L2-L4)★★★ : - Passe sous le ligament inguinal (lacune musculaire, latéral à l'artère fémorale) - Territoire moteur : muscle ilio-psoas (flexion de la hanche), muscles de la loge antérieure de la cuisse = quadriceps (extension du genou)★★★ - Territoire sensitif : face antérieure de la cuisse (nerf cutané antérieur de la cuisse), face médiale de jambe et pied (nerf saphène = branche du fémoral) - Réflexe rotulien (ROT)★★★ : testiculaire L2-L4

Nerf obturateur (L2-L4)★★ : - Passe par le canal obturateur - Territoire moteur : muscles adducteurs (loge médiale de la cuisse)★★ - Sensitif : face médiale de la cuisse - Lésion : déficit d'adduction + hypoesthésie face interne cuisse

Nerf sciatique (L4-S3)★★★ : - Plus gros nerf du corps humain - Sort par la grande incisure ischiatique, sous le muscle piriforme (pyramidal du bassin) - Territoire moteur : muscles ischiojambiers (flexion du genou), puis se divise en : - Nerf tibial (sciatique poplité interne, SPI)★★ : fléchisseurs plantaires (soléaire, gastrocnémien → réflexe achilléen), muscles de la loge postérieure de jambe, plante du pied - Nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe, SPE)★★ : fléchisseurs dorsaux (tibial antérieur → relèvement du pied = dorsiflexion), muscles fibulaires (éversion). Lésion → pied tombant★★★ - Réflexe achilléen (S1-S2) = test du nerf tibial - Sciatique L4-L5 (hernies discales L4-L5) : douleur irradiant vers le gros orteil - Sciatique S1 (hernies L5-S1) : douleur vers le petit orteil, diminution réflexe achilléen

Les 12 nerfs crâniens (NC)★★★

| N° | Nom | Type | Fonction principale | Mémotechnique | |----|-----|------|---------------------|---------------| | I | Olfactif | Sensitif★ | Olfaction | Sens de l'odorat | | II | Optique | Sensitif★ | Vision | Sens de la vision | | III | Oculomoteur | Moteur (+ parasympa) | Motricité oculaire (sauf OblSupérieur et Droit Lat.), releveur paupière ; pupille (sphincter) | Move eyes, parasympa | | IV | Trochléaire | Moteur★ | Muscle oblique SUPÉRIEUR (oeil vers le bas-dedans) | More movement | | V | Trijumeau | Mixte★★★ | Sensitif face (3 branches : ophtalmique, maxillaire, mandibulaire), moteur muscles masticateurs | Both (trigeminal) | | VI | Abducens | Moteur★ | Muscle droit LATÉRAL (abduction de l'œil) | Move (abduction) | | VII | Facial | Mixte★★★ | Moteur : muscles de la FACE (mimique) ; Sensitif : goût des 2/3 ant. de la langue, zone oreille ; Parasympa : glandes lacrymales, submandibulaire, sublinguale | Both | | VIII | Vestibulo-cochléaire | Sensitif★ | Audition (cochlée) + équilibre (vestibule) | Sensory | | IX | Glosso-pharyngien | Mixte★★ | Sensitif : goût 1/3 post. langue + pharynx ; Moteur : muscle stylopharyngien ; Parasympa : glande PAROTIDE | Both | | X | Vague (pneumogastrique) | Mixte★★★ | Parasympa des viscères thoraciques et abdominaux (cœur, poumons, tube digestif jusqu'au côlon gauche) ; Moteur pharynx/larynx ; Sensitif viscères | Both | | XI | Accessoire (spinal) | Moteur★ | Muscles sternocléidomastoïdien (SCM) et TRAPÈZE★★★ | Move SCM + trapèze | | XII | Hypoglosse | Moteur★ | Muscles de la langue★★ | Move tongue |

Mémotechnique pour les types (S/M/B = Sensitive/Motor/Both) : I, II, VIII = SENSITIFS III, IV, VI, XI, XII = MOTEURS (+ parasympa pour III) V, VII, IX, X = MIXTES

Mnémotechnique numérotation : "Oh Oh Oh To Touch And Feel Very Good Velvet And Happiness" → Olfactif, Optique, Oculomoteur, Trochléaire, Trijumeau, Abducens, Facial, Vestibulo-cochléaire, Glossopharyngien, Vague, Accessoire, Hypoglosse.

### Pathologies des nerfs crâniens★★★

Paralysie du III (oculomoteur)★★★ : - Ptosis (releveur paupière sup. paralysé), strabisme divergent (le droit lat. VI non paralysé tire l'œil vers l'extérieur), mydriase aréactive★★★ (perte du parasympa pupillaire) - Causes : anévrisme de la communicante postérieure (mydriase!), diabète, compression tumorale

Paralysie du VII (facial)★★★ : - Périphérique (paralysie faciale périphérique, PFP)★★★ : tout l'hémiface paralysé (front + bouche). Causes : idiopathique (paralysie de Bell), zona (Ramsay Hunt) - Centrale (AVC)★★★ : seulement la moitié inférieure de la face (le front est ÉPARGNÉ car les neurones moteurs du front reçoivent une double commande corticale bilatérale) - Signe de Charles Bell★ : lors de la PFP, quand le patient ferme les yeux, l'œil tourne vers le haut (signe témoignant que la fermeture des yeux est impossible)

Paralysie du XI (accessoire)★★ : - Incapacité à hausser l'épaule (trapèze) + incapacité à tourner la tête du côté opposé à la lésion (SCM)

Le système nerveux autonome (SNA)★★★

Le SNA (ou végétatif) contrôle les fonctions viscérales involontaires (cœur, vaisseaux, viscères, glandes). Il a deux compartiments antagonistes.

### Organisation générale du SNA★★★

Toujours une chaîne de 2 neurones★★★ : - Neurone pré-ganglionnaire★ : corps cellulaire dans le SNC (tronc cérébral ou moelle). Axone myélinisé (fin, B). Fait synapse dans un GANGLION autonome. - Neurone post-ganglionnaire★ : corps cellulaire dans le ganglion. Axone non myélinisé (C). Innerve l'effecteur.

### Le système sympathique (thoraco-lombaire)★★★

Origine : colonne intermédio-latérale des cornes latérales de la moelle, de T1 à L2 (parfois C8-L3)★★★

Ganglions : - Ganglions paravertébraux (chaîne sympathique)★★★ : deux chaînes de ganglions de chaque côté de la colonne, reliés entre eux par des rameaux interganglionnaires. Forment 22-23 ganglions (cervicaux : 3 [supérieur, moyen, stellaire]; thoraciques : 12; lombaires : 4-5; sacrés : 4-5) - Ganglions prévertébraux★★ : impairs, situés autour de l'aorte (ganglion cœliaque, mésentérique supérieur, mésentérique inférieur). Cible les viscères abdominaux.

Neurotransmetteur principal★★★ : - Synapse pré-ganglionnaire : acétylcholine (ACh) (récepteur nicotinique, nAChR, N) - Synapse post-ganglionnaire → effecteur : NORADRÉNALINE (NA)★★★ (récepteurs adrénergiques α et β) - Exception : les glandes sudoripares sont innervées par des fibres sympathiques CHOLINERGIQUES★★

Médullosurrénale★★★ : la glande médullo-surrénale est innervée DIRECTEMENT par des fibres pré-ganglionnaires (= ganglion modifié). Elle sécrète l'ADRÉNALINE (80%) et la NORADRÉNALINE (20%) directement dans le sang → effets hormonaux systémiques.

Effets du sympathique (réponse fight-or-flight)★★★ : - Cœur : tachycardie (β1), augmentation contractilité (β1) - Vaisseaux : vasoconstriction (α1) sauf muscles en activité (β2) - Bronches : bronchodilatation (β2)★★ - Tube digestif : diminution de la motilité (α2, β2) - Pupille : mydriase★★ (muscle dilatateur, α1) - Glandes : ↓ sécrétion sauf surrénale et glandes sudoripares - Glycogénolyse hépatique et lipolyse (β)

### Le système parasympathique (crâno-sacral)★★★

Origine crâniale : noyaux des NC III, VII, IX et X - NC III (oculomoteur) → ganglion ciliaire → muscles intrinsèques de l'œil (sphincter pupillaire = myosis★, muscle ciliaire = accommodation) - NC VII (facial) → ganglion ptérygopalatin → glandes lacrymales, glandes muqueuses nasales ; ganglion sous-mandibulaire → glandes submandibulaire et sublinguale - NC IX (glosso-pharyngien) → ganglion otique → glande PAROTIDE★★ - NC X (vague, pneumogastrique)★★★ → ganglions intramuraux des organes → cœur, poumons, tube digestif (jusqu'au côlon GAUCHE = angle colique gauche). C'est le nerf le plus important du parasympathique.

Origine sacrée : colonne intermédio-latérale de S2 à S4★★★ → nerfs splanchniques pelviens (nerfs érecteurs) → ganglions intramuraux → côlon gauche, rectum, organes génitaux, vessie

Ganglions parasympathiques : - Toujours PROCHES ou DANS l'organe cible (intramuraux) → axone post-ganglionnaire COURT★★ - À distinguer du sympathique : ganglions LOIN de l'organe, axone post-ganglionnaire LONG★★

Neurotransmetteur★★★ : - Synapses pré-ET post-ganglionnaires : ACÉTYLCHOLINE (ACh) → récepteurs MUSCARINIQUES (M1-M5) sur les effecteurs (sauf nAChR sur les ganglions)

Effets du parasympathique (rest and digest)★★★ : - Cœur : bradycardie, diminution conduction (M2)★★★ - Bronches : bronchoconstriction (M3)★★ - Tube digestif : ↑ motilité, ↑ sécrétion (M3) - Pupille : myosis★★★ (M3, sphincter pupillaire) - Glandes : ↑ sécrétion (lacrymale, salivaire, digestive) - Érection (parasympa)★ vs Éjaculation (sympathique)★ : mnémotechnique "Point et Shoot" (Parasympa=Point → érection ; Sympathique=Shoot → éjaculation)

Récepteurs adrénergiques et cholinergiques★★★

### Récepteurs adrénergiques (noradrénaline et adrénaline)★★★

| Récepteur | Type | Localisation clé | Effet principal | Agoniste / Antagoniste | |-----------|------|-----------------|-----------------|------------------------| | α1★★★ | Gq (↑IP3/DAG) | Muscles lisses vasculaires, sphincters, pupille (dilatateur) | Vasoconstriction★★★, mydriase, contraction sphincters | Phényléphrine (αgoniste) / Prazosine (blocage) | | α2★★ | Gi (↓AMPc) | Présynaptique (rétrocontrôle inhibiteur de la libération NA), plaquettes, tube digestif | ↓ libération NA (autorégulation), agrégation plaquettaire | Clonidine (agoniste central antihypertenseur) | | β1★★★ | Gs (↑AMPc) | CŒUR (VSD)★★★ | Chronotrope et inotrope + (tachycardie + force contractile) | Dobutamine (agoniste β1) / Métoprolol, Bisoprolol (bloquants β1-sélectifs = antihypertenseurs, bradycardisants) | | β2★★★ | Gs (↑AMPc) | BRONCHES★★★, muscles lisses vasculaires des muscles, utérus | Bronchodilatation★★★, relaxation utérus, vasodilatation musculaire | Salbutamol (agoniste β2 = bronchodilatateur de l'asthme) | | β3 | Gs (↑AMPc) | Tissu adipeux, detrusor vésical | Lipolyse, relaxation vésicale | Mirabegron (agoniste β3, hyperactivité vésicale) |

### Récepteurs cholinergiques★★★

| Récepteur | Type | Localisation | Effet | Notes | |-----------|------|--------------|-------|-------| | Nicotiniques (nAChR)★★★ | Ionotrope (canal Na⁺/K⁺) | JNM (Nm), Ganglions autonomes (Nn) | Dépolarisation rapide | Bloqués par curares (Nm), par les ganglioplégiques (Nn) | | Muscariniques M1★ | Gq (↑IP3) | Neurones (ganglions SNA), estomac | ↑ sécrétion gastrique | Pirenzépine (blocage M1, gastroprotecteur) | | Muscariniques M2★★★ | Gi (↓AMPc) | CŒUR★★★ | Bradycardie, ↓ conduction AV | Atropine (blocage M2 → tachycardie) | | Muscariniques M3★★★ | Gq (↑IP3) | Muscles lisses (bronches, tube digestif, pupille-sphincter), glandes exocrines | Bronchoconstriction, ↑ motilité digestive, myosis, sécrétion | Ipratropium (blocage M3 → bronchodilatation dans BPCO) |

### Pharmacologie autonome clé★★★

Atropine★★★ : antagoniste muscarinique non sélectif → tachycardie (bloc M2 cardiaque), mydriase (bloc M3 sphincter pupillaire), ↓ sécrétions (sécheresse buccale, yeux secs), ↓ motilité digestive. Indication : bradycardie vagale, prémédication anesthésie, intoxication aux organophosphorés.

Propranolol★★ : bêtabloquant non sélectif (β1 + β2) → bradycardie, bronchospasme (danger dans l'asthme!). Métoprolol/bisoprolol : bêtabloquants β1-sélectifs, moins de bronchospasme.

Salbutamol (Ventoline)★★★ : agoniste β2 sélectif → bronchodilatation (asthme, BPCO). Effets systémiques si inhalé excessivement : tachycardie (β1 à forte dose), hypokaliémie.

Organophosphorés★★★ (insecticides, gaz neurotoxiques) : inhibent l'acétylcholinestérase de façon irréversible → ACh s'accumule partout → signes MUSCARINIQUES (SLUDGE : Salivation, Larmoiement, Urinaire = incontinence, Défécation, Gastro-intestinal, Emesis + bradycardie, bronchospasme, myosis) ET NICOTINIQUES (fasciculations, paralysie). Traitement : ATROPINE (antagonise les effets muscariniques) + PRALIDOXIME (réactive l'AChE si donné tôt).

Le réflexe ostéotendineux (ROT)★★★

Arc réflexe monosynaptique : 1. Étirement du tendon → activation des fuseaux neuromusculaires (récepteurs Ia et II) 2. Fibre afférente Ia → racine dorsale → MOELLE → synapse DIRECTE sur le motoneurone α ipsilatéral 3. Motoneurone α → contraction du muscle étiré (réflexe myotatique)

Principaux ROT et leurs niveaux★★★ : - Rotulien (quadriceps) : L3-L4★★★ - Achilléen (soléaire + gastrocnémien) : S1-S2★★★ - Bicipital (biceps brachial) : C5-C6 - Styloradial (brachioradialis) : C6 - Tricipital (triceps) : C7

Interprétation★★★ : - ROT abolis/diminués : atteinte du NEURONE PÉRIPHÉRIQUE (2ème motoneurone, racine, nerf) - ROT vifs/exagérés : atteinte du NEURONE CENTRAL (1er motoneurone, faisceau pyramidal) = syndrome pyramidal