Introduction à l'hématologie et aux maladies sanguines

L'hémogramme (NFS = numération formule sanguine)

L'hémogramme est l'examen biologique le plus prescrit en France. Il réalise une analyse quantitative et qualitative des cellules sanguines à partir d'un tube EDTA, idéalement analysé dans les 4 heures.

### Les cellules sanguines et leur rôle

Globules rouges (érythrocytes) : 200 milliards produits/jour, anucléées à maturité, transport de l'O₂ via l'hémoglobine.

Plaquettes (thrombocytes) : hémostase primaire, formation du clou plaquettaire.

Leucocytes : - Polynucléaires neutrophiles (PNN) : défense anti-bactérienne (phagocytose) - Polynucléaires éosinophiles (PNÉ) : allergie, parasites - Polynucléaires basophiles (PNB) : inflammation - Monocytes → macrophages - Lymphocytes B (immunité humorale), T (immunité cellulaire), NK

### Paramètres et valeurs normales

Le taux d'hémoglobine★ est le paramètre le plus important de l'hémogramme : - Homme : 13-17 g/dL - Femme : 12-16 g/dL - Femme enceinte : 10,5-14 g/dL (hémodilution physiologique) - Nouveau-né : 14-20 g/dL

Anémie = Hb < 13 g/dL (homme) ou < 12 g/dL (femme)

VGM (Volume Globulaire Moyen) : 80-100 femtolitres (fL) - < 80 fL → microcytose (anémie microcytaire) - 80-100 fL → normocytose (anémie normocytaire) - > 100 fL → macrocytose (anémie macrocytaire)

CCMH (Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine) : 32-36 g/dL - < 32 g/dL → hypochromie

Plaquettes : 150-400 G/L (stables toute la vie) - < 150 G/L → thrombopénie (risque grave si < 30 G/L)

Réticulocytes (sur prescription séparée) : 20-80 G/L normaux - < 150 G/L → anémie arégénérative (insuffisance médullaire ou carence) - > 150 G/L → anémie régénérative (hémolyse ou saignement)

### Variations physiologiques

- Âge, sexe, ethnie (neutropénie relative chez les sujets d'origine africaine = variant physiologique) - Heure de prélèvement : leucocytes +15 % en fin de journée - Grossesse : fausse anémie par hémodilution (normo-chromique normocytaire) - Stress, exercice physique intense - Tabagisme : polyglobulie relative

Les anémies microcytaires

Les anémies microcytaires sont les plus fréquentes.

### Carence martiale (anémie ferriprive)

La cause majeure d'anémie dans le monde : 1 milliard d'individus touchés.

Mécanisme : déficit en fer → défaut de synthèse d'hémoglobine → microcytose + hypochromie

Tableau biologique : VGM bas (<80), CCMH basse (<32), IDR élevé, arégénérative

Causes : - Hémorragies chroniques +++ : gynécologiques (règles abondantes) et digestives (ulcère, cancer colorectal, polypes) - Malabsorption (maladie cœliaque, gastrectomie) - Augmentation des besoins (grossesse, croissance)

Bilan martial : - Ferritine : 1ère à diminuer★★ (reflet des réserves en fer) ; augmentée en cas d'inflammation (protéine de la phase aiguë → peut masquer une carence) - Transferrine (protéine de transport) : augmentée dans la carence (↑ production pour capter le fer) - Coefficient de saturation de la transferrine : normale 20-40 %, diminué en cas de carence (<20 %)

### Anémie inflammatoire (anémie des maladies chroniques)

Mécanisme : l'hepcidine (protéine de phase aiguë synthétisée par le foie) bloque la ferroportine → séquestration du fer dans les macrophages et les entérocytes → fer non disponible pour l'érythropoïèse

Bilan : ferritine élevée (≠ carence martiale), transferrine basse ou normale, coefficient de saturation bas

### Thalassémies

Hémoglobinopathies héréditaires autosomiques récessives (mutations des gènes des chaînes globine) : - α-thalassémie : déficit en chaînes alpha (gènes HBA1/HBA2, chromosome 16) - β-thalassémie : déficit en chaînes bêta (gène HBB, chromosome 11) - Clinique très variable : du porteur asymptomatique à la forme majeure (β-thalassémie majeure = maladie de Cooley, mortelle sans transfusion)

Métabolisme du fer

Apports : 10-20 mg/j alimentaires, absorption intestinale de 1-2 mg/j seulement

Stock total : 3-4 g dans l'organisme, principalement sous forme de ferritine (intracellulaire) et d'hémosidérine

Transport : par la transferrine (coefficient de saturation normale : 20-40 %)

Recyclage : 80 % du fer provient de la dégradation des vieux GR par les macrophages du système réticulo-endothélial

Les hémopathies malignes

Les hémopathies malignes représentent environ 10 % de tous les cancers.

L'hématopoïèse normale se produit dans la moelle osseuse : - Crâne : 20 % - Thorax (sternum, côtes) : 30 % - Rachis (vertèbres) : 40 % - Fémur et autres os longs : 10 %

### Leucémies aiguës

Mécanisme : prolifération aiguë médullaire et clonale d'un progéniteur hématopoïétique bloqué dans sa différenciation → accumulation de blastes immatures

Diagnostic : - Myélogramme : > 20 % de blastes = leucémie aiguë confirmée - Immunophénotypage, cytogénétique, biologie moléculaire

Deux grands types : - LAM (Leucémie Aiguë Myéloïde) : adulte (âge médian 60 ans) - LAL (Leucémie Aiguë Lymphoïde) : enfant (1er pic à 5 ans), la plus fréquente chez l'enfant

Signes cliniques : - Altération de l'état général - Syndrome d'insuffisance médullaire : anémie (pâleur, fatigue), hémorragies (thrombopénie), infections (neutropénie) - Syndrome tumoral : hépato-splénomégalie, adénopathies, douleurs osseuses

### Syndromes myéloprolifératifs (SMP)

Mécanisme : hémopathies malignes chroniques → hyperproduction myéloïde sans blocage de maturation (≠ leucémies aiguës)

Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) : - Translocation chromosomique t(9;22) → chromosome de Philadelphie★ - Gène de fusion BCR-ABL1 → tyrosine kinase ABL1 constitutivement active → prolifération incontrôlée des granulocytes - Traitement révolutionnaire : inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib/Glivec, nilotinib...) depuis les années 2000 → la LMC est devenue une maladie chronique bien contrôlée

Autres SMP : - Polyglobulie de Vaquez (maladie de Vaquez) : excès de GR, souvent mutation JAK2 - Thrombocytémie essentielle : excès de plaquettes - Myélofibrose : fibrose progressive de la moelle

Complications : thromboses (court terme), transformation en leucémie aiguë (long terme)