Grossesses gémellaires
Les grossesses gémellaires ont doublé en 20 ans (âge maternel + AMP). Deux mécanismes : jumeaux **dizygotes** (2/3) = 2 ovocytes + 2 spermatozoïdes → toujours **bichoriale biamniotique** ; jumeaux **monozygotes** (1/3) = 1 œuf divisé tardivement → chorionicité variable selon le stade de division. Division précoce (2-4 cellules) : bichoriale biamniotique ; à J7 (MCI) : **monochoriale biamniotique** (2/3 des MZ) ★ ; à J14 (disque embryonnaire) : **monochoriale monoamniotique** (1 % des MZ). Les jumeaux monochoriaux risquent le **syndrome transfuseur-transfusé** (anastomoses vasculaires, 95 % de mortalité spontanée).
Objectifs essentiels
- 1Distinguer jumeaux dizygotes (2 œufs) et monozygotes (1 œuf) et leur fréquence respective (2/3 et 1/3)
- 2Retenir que les jumeaux dizygotes sont TOUJOURS bichoriale biamniotique★
- 3Relier le type de placentarité (chorionicité + amnionicité) au stade de division chez les MZ
- 4Connaître la répartition globale des grossesses gémellaires : 77 % bichoriale biamniotique, 22 % monochoriale biamniotique, 1 % monochoriale monoamniotique
- 5Comprendre le syndrome transfuseur-transfusé (anastomoses vasculaires, 15 % des MZ, 95 % mortalité spontanée) et son traitement
- 6Connaître les facteurs étiologiques : génétique (Afrique > Europe > Asie), hormonal, inducteurs de l'ovulation
Épidémiologie
La fréquence des grossesses gémellaires a doublé en 20 ans : - Causes : augmentation de l'âge maternel à la conception + recours à l'AMP (assistance médicale à la procréation) — lors de l'AMP, 2 pré-embryons sont souvent transférés simultanément - Fréquence actuelle : environ 15,6 pour 1 000 accouchements (2008) soit 1 naissance sur 64 - Morbidité : 20 % des hospitalisations en unités de soins intensifs néonatals
Facteurs étiologiques
### Facteur génétique Variation selon les populations : - Origine africaine : ~2 % (la plus élevée) - Origine européenne : ~1 % - Origine asiatique : ~0,6 % (la plus faible)
Variations régionales en France : taux le plus faible dans le Sud-Ouest ; taux les plus élevés en Bretagne, Savoie, Jura et Vosges.
Caractère héréditaire : la probabilité d'une 2e grossesse gémellaire est multipliée par 2 à 3 si un antécédent existe.
### Facteur hormonal Hyperactivité de l'axe gonadotrope (FSH élevée) → recrutement de plusieurs follicules simultanément → plus d'ovocytes disponibles.
### Inducteurs de l'ovulation (AMP) Jusqu'à 20 % des grossesses multiples sont liées aux inducteurs de l'ovulation utilisés en PMA.
Jumeaux dizygotes (bivitellins, faux jumeaux) — 2/3
Mécanisme : 2 ovocytes distincts fécondés par 2 spermatozoïdes différents → 2 zygotes différents
Caractéristiques : - Patrimoine génétique différent (comme des frères et sœurs nés à des moments distincts) - Peuvent être de sexes différents - Toujours bichoriale biamniotique★ (2 placentas séparés, 2 cavités amniotiques)
Jumeaux monozygotes (univitellins, vrais jumeaux) — 1/3
Mécanisme : 1 seul zygote qui se divise tardivement
La chorionicité (type de placenta) dépend du stade auquel survient la division :
### Division précoce (stade 2-4 blastomères, J2-J3) → Bichoriale biamniotique (1/3 des MZ) Chaque demi-embryon développe son propre trophoblaste → deux placentas indépendants
### Division à J7 (stade masse cellulaire interne) → Monochoriale biamniotique (~2/3 des MZ) ★ Un seul trophoblaste (donc un seul placenta partagé), mais deux cavités amniotiques C'est la forme la plus fréquente chez les MZ
### Division à J14 (stade disque embryonnaire) → Monochoriale monoamniotique (~1 % des MZ) Division très tardive : un seul placenta et une seule cavité amniotique partagée Risque d'emmêlement des cordons ombilicaux
### Division au-delà de J14 → Jumeaux incomplets (siamois) : division incomplète → embryons fusionnés
Répartition globale des grossesses gémellaires
| Type | Proportion totale | |---|---| | Bichoriale biamniotique | 77 % (66 % DZ + 11 % MZ précoces) | | Monochoriale biamniotique | 22 % (~22 % des MZ) | | Monochoriale monoamniotique | 1 % (~1 % des MZ) |
Pathologies spécifiques des jumeaux monochoriaux
### Syndrome transfuseur-transfusé (STT) Mécanisme : anastomoses vasculaires artério-veineuses dans le placenta partagé → passage de sang du jumeau "transfuseur" vers le jumeau "transfusé"
Conséquences : - Jumeau transfuseur : hypovolémie, retard de croissance, anémie, oligoamnios - Jumeau transfusé : hypervolémie, insuffisance cardiaque, polyglobulie, polyhydramnios
Fréquence : 15 % des grossesses monozygotes Pronostic sans traitement : 95 % de mortalité spontanée (l'un ou les deux jumeaux) Traitement : coagulation laser des anastomoses vasculaires par fœtoscopie (traitement de référence)
⚠ Pièges fréquents au concours
- •Les dizygotes sont TOUJOURS bichoriale biamniotique (pas de variabilité possible)
- •La monochoriale biamniotique est la forme MZ la plus fréquente (2/3 des MZ), pas la monochoriale monoamniotique
- •Ne pas confondre monochoriale (1 placenta) et monoamniotique (1 cavité amniotique) : on peut avoir monochoriale biamniotique
- •Le syndrome transfuseur-transfusé ne concerne que les jumeaux MONOCHORIAUX (pas les bichoriaux)
Liens inter-chapitres
- Première semaine de développement — Lien : la division précoce du zygote est à la base des jumeaux MZ bichoriaux
- Deuxième semaine de développement — Lien : la division à J7 (MCI) ou J14 (disque embryonnaire) conditionne la chorionicité des MZ